DÍTĚ S PORUCHOU POZORNOSTI A AKTIVITY (ADD/ADHD) 

ADD = attention deficit disorder (porucha pozornosti);
ADHD = attention deficit hyperactivity disorder (porucha pozornosti s hyperaktivitou).

Dřívější užívané diagnózy (LDE = lehká dětská encefalopatie či LMD = lehká mozková dysfunkce) se snažily postihnout etilogii, aktuálně užívané označení syndromu vychází z popisu chování této poruchy. V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 se používá označení Hyperkinetické poruchy, pod nímž je zařazena Porucha aktivity a pozornosti (F90.0) a Hyperkinetická porucha chování (F90.1).

Ve školském zákoně (zákon č. 561/2004 Sb., § 16) jsou tyto poruchy označeny jako vývojové poruchy chování a spolu s vývojovými poruchami učení (VPU), mentálním, tělesným a smyslovým postižením, vadami řeči a autismem jsou zahrnuty do kategorie zdravotního postižení. Ze zákona vyplývá dětem s touto poruchou právo na vzdělávání, jehož obsah, formy a metody odpovídají jejich vzdělávacím potřebám a možnostem. Tyto speciální vzdělávací potřeby zjišťuje školské poradenské zařízení. Viz. také Vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných.

Porucha se projevuje v průběhu vývoje dítěte v podobě nedostatků v oblasti kognitivních a percepčně-motorických funkcí, v oblasti regulace afektů a emotivity a také v sociálním přizpůsobení. Základními třemi znaky v projevu dítěte s ADHD syndromem jsou vývojově nepřiměřený stupeň pozornosti (poruchy pozornosti), hyperaktivity a impulzivity. Pro diagnostiku syndromu ADHD je podstatné, zda se uvedené příznaky vyskytovaly a) již před vstupem do školy, b) soustavně po dobu delší než 6 měsíců, c) výrazně častěji než u jiných dětí stejného věku.

Tyto základní příznaky dítě predisponují k mnoha dalším obtížím. Obtíže se často projevují již v raném dětství, jsou dlouhodobé a s vývojem dítěte se mohou měnit. Jsou často spojené s neschopností dodržovat pravidla chování a provádět opakovaně po delší dobu určité pracovní výkony. Často se proto také rozvíjí obtíže v učení (viz. také VPU – dyslexie aj.), klinické zkušenosti potvrzují i častější výskyt příznaků deprese, úzkosti, emočních problémů nebo problémů v oblasti sociálních dovedností. Jde také o rizikovou skupinu ve vztahu k poruchám chování (v případě dalších rizikových faktorů jako je nepřiměřené výchovné vedení nebo disfunkční rodina). Uvedené obtíže mohou přetrvávat i v období dospívání a dospělosti.

U dítěte s ADD nedominuje impulzivita a hyperaktivita, více problémů je v oblasti pozornosti a v percepčně-motorických schopnostech, typickou je porucha efektivní distribuce pozornosti při mentální činnosti, celkově pak pomalé osobní pracovní tempo. Pro okolí jsou tyto děti méně nápadné, většinou ve výuce nevyrušují a „nezlobí“.

Dítě, které je nesoustředivé (charakteristické projevy dětí s poruchou pozornosti):

  • má problémy se samostatnou prací a má nevyrovnaný výkon v práci ve škole
  • neudrží pozornost při úkolu nebo hře
  • nesoustředí se na okrajové detaily, pracuje ledabyle, s chybami, zabývá se při jednom úkolu ještě jinými aktivitami
  • neposlouchá instrukce, dělá zbrklé, chybné závěry:
  • neumí si uspořádat školní práci a svoje pracovní místo, není schopno udržet pořádek
  • zdá se často být duchem nepřítomné, když mluvíme přímo k němu
  • neumí si naplánovat úkoly, pracovní, sportovní i hravé aktivity
  • nelibě nese, odmítá a vyhýbá se angažovat v aktivitách, které vyžadují mentální úsilí a trpělivost
  • často ztrácí nebo nemůže včas najít potřebné školní pomůcky, sešity, hračky, sportovní potřeby aj.
  • reaguje často okamžitě  na zevní podněty, nechá se jimi snadno rozptylovat (nedokáže je "odfiltrovat", když je potřeba aby se soustředilo na jinou činnost)

Zapomíná na denní aktivity či povinnosti, které má plnit.

Hyperaktivní a impulzivní dítě:

Má vysokou míru neuspořádané aktivity: vypadá, že je v neustálém pohybu; nenechá v klidu ruce, nohy, vrtí se na židli; vyhledává blízké předměty, s nimiž si hraje, vkládá do úst apod.; opouští své místo, prochází se po třídě ve chvíli, kdy se očekává, že bude sedět – nedokáže setrvat na svém místě, má velký pocti neklidu
Je impulzivní s malým sebeovládáním – často něco nevhodně vyhrkne; nemůže se dočkat, až na něj přijde řada; často skáče do řeči ostatním nebo je ruší; často nadměrně mluví; dostává se do nesnází tím, že si věci nedokáže předem promyslet (jeho slova a chování předchází myšlenku); nezřídka se zapojuje do fyzicky nebezpečných činností, aniž by předem zvážil možné následky (skoky z výšky, vjíždění na kole na silnici bez rozhlédnutí apod.), má problémy s činnostmi, které vyžadují klid a ticho
Má potíže s přechodem k jiné činnosti
Má nepřiměřeně silné emoční reakce i na drobné podněty
Je často sociálně nevyzrálé, má komunikační obtíže

Ne všechny příznaky platí pro každé dítě a jejich stupeň se bude případ od případu lišit! Základním kritériem je nepřiměřenost projevu vzhledem k věku dítěte a také jeho dlouhodobý výskyt.

Příčiny ADHD/ADD nejsou v současnosti zcela známé a nelze proto vždy určit jednoznačnou příčinu. Největší vliv se přisuzuje dědičnosti nebo biologickým faktorům. Mezi možné příčiny se řadí: dědičnost; biologické/fyziologické příčiny – neurologická porucha zpracování nervových impulsů; zdravotní komplikace v těhotenství nebo při porodu; znečištěné životní prostředí a strava; užívání alkoholu a drog v těhotenství.

Výskyt ADD/ADHD v dětské populaci se odhaduje v rozmezí 3-10 % dětí školního věku, u chlapců je výskyt poruchy častější než u děvčat (nejčastěji udávaný poměr 6 : 2), u děvčat bývají zpravidla projevy poruchy méně nápadné.

Těžiště diagnostiky poruchy spočívá v klinickém sledování projevů dítěte a jeho anamnézy a psychologickém vyšetření dítěte (kognitivní a percepčně-motorické funkce, pracovně-volní a emočně-sociální úroveň dítětě), ve vážnějších případech bývají také využívány neurologické vyšetřovací metody jako je elektroencefalografické vyšetření (EEG) a další zobrazovací metody vyšetření mozku. Rozbor záznamu z EEG vyšetření umožňuje odhalit i závažnější funkční abnormity. U části dětí s ADHD syndromem se vyskytují některé znaky epileptické aktivity, i když nikdy záchvat neměly a s největší pravděpodobností také mít nikdy nebudou. Jejich včasné rozpoznání je důležité pro prevenci a odstranění rizika.

Nápravné postupy vyplývají z pestrosti příznaků poruchy a jsou dány také mezioborovým přístupem. Některé používané postupy mají charakter léčby, jiné rehabilitace, jiné učení a cvičení, nelze mluvit o jediném způsobu nápravy. V lékařsky odůvodněných případech je využívána farmakoterapie (podpora pro lepší aktivaci nervových buněk), EEG-biofeedback (trénink funkcí nervové soustavy přímo na úrovni aktivace pozornosti a soustředění, posílení vůle, sebeovládání aj.) nebo pohybová rehabilitace (aktivace ochablého svalstva a zlepšení motorické koordinace). Mezi nápravné postupy patří také logopedická náprava a v neposlední řadě metody poradenské psychologie (řešení výchovných nesnází, adaptačních obtíží dítěte, nácvik relaxace aj.) a speciální pedagogiky (rozvoj percepčně-motorických funkcí, nápravné postupy u specifických poruch učení – dyslexie apod.). Možnosti nápravných postupů lze konzultovat přímo s odborníky v pedagogicko-psychologické poradně.

Stěžejní pro zdárný vývoj dítěte je však především odpovídající výchovný přístup v rodině a v době plnění školní docházky nabývá silně na významu také pedagogický přístup ve škole. Výchova může další vývoj dítěte velmi významně ovlivnit – a to jak v pozitivním, tak v negativním směru.

Ze strany rodiny a školy doporučujeme uplatňovat tyto výchovné zásady (Kebza, 2001):

  1. Vůči dítěti vystupujemes laskavostía především ze strany rodičů s láskou, spojenou s klidem, optimismem a velkou trpělivostí.
  2. Posilujeme sebevědomí dítěte, především tím, že oceníme každý jeho úspěch, ale i každou projevenou snahu. Snažíme se dítěti vycházet vstříc vytvořením vhodných podmínek k tomu, abychom mohli pochvalu a ocenění co nejčastěji projevit. Snažíme se také předcházet tomu, aby se dítě něčemu naučilo špatně. Zabráněním neúspěchu předcházíme vzniku a rozvoji pocitu méněcennosti.
  3. Vedení dítěte k práci by se mělo odehrávat spíše formou naší aktivní spoluúčasti na společné činnosti (práci i hře) než formou zadávání úkolů. Při práci dítě vedeme, povzbuzujeme a uklidňujeme slovně i občasným přátelským dotykem. Snažíme se předejít chybám a nevhodnému chování.
  4. Aktivitu dítěte založíme na jeho spontánnosti a zájmu. Práci i hraní dělíme na poměrně krátké intervaly (cca po 10-15 minutách) a tyto úseky činnosti prokládáme dostatečným odpočinkem.
  5. Dítěti umožníme dostatek spontánní hry a pohybu vůbec, a to i v průběhu pobytu ve škole, u mladších školních dětí i v průběhu samotného vyučování. Řešením většinou nejsou aktivity v rámci sportovních kroužků a oddílů, neboť řízená pohybová činnost těmto dětem vždy radost a uvolnění nemusí přinést. Dítěti bychom měli umožnit volit si při hře i práci (např. při domácí přípravě na vyučování) polohu podle jeho spontánní potřeby – tedy např. vkleče, vestoje nebo i v pohybu.
  6. Všestrannou podporu by dítě mělo nacházet především v rodině, a to u všech jejích členů. Rodinná atmosféra by měla být prostoupena duchem podpory dítěte a spolupráce s ním při hře i plnění povinností. Především my sami musím dbát na posilování přesvědčení dítěte o jeho postavení jako rovnoprávného člena rodiny.
  7. Snažíme se předcházet nedorozuměním v komunikaci mezi rodinou a školou a co nejvíce podněcujeme vzájemnou komunikaci a spolupráci. Je třeba počítat zejména zpočátku školní docházky s nižší samostatností dítěte a s nutností vyšší míry jeho vedení a podpory. Ve školních podmínkách bychom měli podle konkrétních možností třídy upřednostňovat, aby hyperaktivní dítě sedělo v lavici v blízkém dosahu pedagoga a pokud možno samo (s ohledem na minimalizaci rušivých podnětů).
  8. Dbáme na dobrý celkový zdravotní stav dítěte, usilujeme o úzkou spolupráci s ošetřujícím lékařem, který by měl být o stavu dítěte a jeho vývoji podrobně informován.
  9. Sledujme bedlivě vývoj dítěte, jeho úspěchy, ale především jeho reakce na neúspěchy. Na nepříznivě prožívané neúspěchy (zvláště ve škole) podle situace aktuálně reagujeme oceněním i malých úspěchů doma či připomenutím pozitivních vlastností dítěte. Neponechávejme dítě prožívat jeho neúspěchy o samotě, šetrně je s ním probírejme a vytvářejme včas jejich hodnotné protiklady. Nevzdávejme se ani tehdy, jsou-li obtíže dítěte velmi výrazné, nezapomínejme na možnost konzultovat nesnáze s odborníky.
  10. Zvažujme včas střízlivě a věcně nejvhodnější perspektivu dítěte z hlediska studia nebo jiné přípravy na povolání. Pro děti se syndromem ADHD nemusí být problém absolvování střední nebo dokonce vysoké školy. Jejich intelektová kapacita je srovnatelná s běžnou dětskou populací, hyperaktivní děti však přesto bývají úspěšnější spíše v praktickém povolání. Důležitá je přitom především míra spokojenosti a seberealizace dítěte v té které činnosti.

Další podněty pro pedagogické vedení dětí s ADD/ADHD:

Obecně platí: pracuje-li dítě pod kontrolou, jsou jeho výsledky mnohem lepší. Dospělý za dítě musí držet hranice, strukturovat pracovní proces, eliminovat rušivé vlivy z okolí aj. Další doporučení mohou vyplynout ze závěrů odborného vyšetření dítěte.

Úkolem pedagoga není odstraňování nežádoucích projevů dítěte. V možnostech pedagoga je však upravovat podmínky výuky tak, aby se minimalizoval vliv negativních projevů dítěte na výsledky jeho školní práce, práci celé třídy a vztahy v kolektivu dětí. Pohled dítěte může být často odlišný od vnímání situace ze strany učitele. Dětem by proto měly být ze strany pedagogů vytvářeny příležitosti ke sdělení svých pocitů a prožívaných obtíží ve výuce nebo mezi spolužáky. Základem je vztah založený na důvěře a respektování přirozené autority pedagoga.

Užitečnou pedagogickou strategií je častá zpětná vazba, nebo-li zpětně podávaná informace o kvalitě výkonu a chování (Zelinková, 2003). Pochvala a pozitivní hodnocení působí jako zpevnění žádoucího chování. Pozitivní posilování musí následovat ihned po splnění úkolu, vztahuje se přitom i na úkoly, jejichž plnění očekáváme u jiných dětí jako samozřejmé. Zpětné vazby by neměly dítě rušit v právě prováděných činnostech. Je-li zpětnou vazbou upozornění na chybu, musí následovat konkrétní doporučení, jak se chyby vyvarovat. Případné upozorňování na chyby by mělo být konkrétní, krátké a jasné. V jednání s dítětem zachováváme klid, mluvíme klidným hlasem, upřednostňujeme kontakt z očí do očí. K posilování žádoucího chování je vhodné využívat také činností, které má dítě rádo. Podávané instrukce by měly obsahovat jen několik málo kroků. K ověření pochopení a zapamatování je vhodné dítě nechat instrukce zopakovat. Náročnost a rozsah zadávaných úkolů by měly vycházet z konkrétních pracovních výsledků daného dítěte.

Jako velmi užitečný zdroj praktických informací pro výchovu a práci s touto skupinou dětí doporoučujeme pedagogům i rodičům zejména knihy:

  • Riefová, S.: Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. Praktické postupy pro vyučování a výchovu dětí s ADHD. Portál, Praha 1999.
  • Michalová, Z.: Sondy do problematiky specifických poruch chování. Tobiáš, Havlíčkův Brod 2007.

Další užitečná literatura a texty:

  • Hort, V., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. a kol.: Dětská a adolescentní psychiatrie. Portál, Praha 2000.
  • Jucovičová, D., Žáčková, H.: Metody práce s dětmi s LMD – především pro učitele a vychovatele. D+H, Praha 1998.
  • Kebza, V.: Hyperaktivní děti – informace pro rodiče. Státní zdravotní ústav, Praha 2001.
  • Kirbyová, A.: Nešikovné dítě. Portál, Praha 2000.
  • Matějček, Z. a kol.: Lehké mozkové dysfunkce. Psychiatrické centrum, Praha 1991.
  • Matějček, Z.: Učitelům dětí s lehkou dětskou encefalopatií. Ústav zdravotní výchovy, Praha 1977.
  • Michalová, Z.: Sondy do problematiky specifických poruch chování. Tobiáš, Havlíčkův Brod 2007.
  • Munden, A., Arcelus, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Portál, Praha 2002.
  • Pokorná, V.: Teorie, diagnostika a náprava specifických poruch učení a chování. Portál, Praha 2001.
  • Riefová, S.: Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. Praktické postupy pro vyučování a výchovu dětí s ADHD. Portál, Praha 1999.
  • Říčan, P., Krejčířová, D. a kol.: Dětská klinická psychologie. Grada, Praha 2001.
  • Swierkoszová, J.: Specifické poruchy chování. Diagnostika - reedukace. Ostravská univerzita, Ostrava 2006.
  • Train, A.: Specifické poruchy chování a pozornosti. Portál, Praha 1997.
  • Třesohlavá, Z.: Lehká mozková dysfunkce v dětském věku. Avicenum, Praha 1993.
  • Tyl, J., Ptáček, R., Tylová, V.: Lehké mozkové dysfunkce. FEEDBACK Institut, Praha 2000 (www.rodina.cz/rubrika/lmd)
  • Vágnerová, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. Portál, Praha 1999.
  • Vyhláška č. 27/2016 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných.
  • Zákon č. 561/2004 Sb. – Školský zákon.
  • Zelinková, O.: Poruchy učení. Portál, Praha 2003.
  • Zelinková, O.: Pedagogická diagnostika a individuální vzdělávací program. Portál, Praha 2001.

Zpracoval: Mgr. Marek Khýr