DÍTĚ S PORUCHOU POZORNOSTI A AKTIVITY (ADD/ADHD) 

ADD = attention deficit disorder (porucha pozornosti);
ADHD = attention deficit hyperactivity disorder (porucha pozornosti s hyperaktivitou).

Dřívější užívané diagnózy (LDE = lehká dětská encefalopatie či LMD = lehká mozková dysfunkce) se snažily postihnout etilogii, aktuálně užívané označení syndromu vychází z popisu chování této poruchy. V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 se používá označení Hyperkinetické poruchy, pod nímž je zařazena Porucha aktivity a pozornosti (F90.0) a Hyperkinetická porucha chování (F90.1).

Ve školském zákoně (zákon č. 561/2004 Sb., § 16) jsou tyto poruchy označeny jako vývojové poruchy chování a spolu s vývojovými poruchami učení (VPU), mentálním, tělesným a smyslovým postižením, vadami řeči a autismem jsou zahrnuty do kategorie zdravotního postižení. Ze zákona vyplývá dětem s touto poruchou právo na vzdělávání, jehož obsah, formy a metody odpovídají jejich vzdělávacím potřebám a možnostem. Tyto speciální vzdělávací potřeby zjišťuje školské poradenské zařízení. Viz. také Vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných.

Porucha se projevuje v průběhu vývoje dítěte v podobě nedostatků v oblasti kognitivních a percepčně-motorických funkcí, v oblasti regulace afektů a emotivity a také v sociálním přizpůsobení. Základními třemi znaky v projevu dítěte s ADHD syndromem jsou vývojově nepřiměřený stupeň pozornosti (poruchy pozornosti), hyperaktivity a impulzivity. Pro diagnostiku syndromu ADHD je podstatné, zda se uvedené příznaky vyskytovaly a) již před vstupem do školy, b) soustavně po dobu delší než 6 měsíců, c) výrazně častěji než u jiných dětí stejného věku.

Tyto základní příznaky dítě predisponují k mnoha dalším obtížím. Obtíže se často projevují již v raném dětství, jsou dlouhodobé a s vývojem dítěte se mohou měnit. Jsou často spojené s neschopností dodržovat pravidla chování a provádět opakovaně po delší dobu určité pracovní výkony. Často se proto také rozvíjí obtíže v učení (viz. také VPU – dyslexie aj.), klinické zkušenosti potvrzují i častější výskyt příznaků deprese, úzkosti, emočních problémů nebo problémů v oblasti sociálních dovedností. Jde také o rizikovou skupinu ve vztahu k poruchám chování (v případě dalších rizikových faktorů jako je nepřiměřené výchovné vedení nebo disfunkční rodina). Uvedené obtíže mohou přetrvávat i v období dospívání a dospělosti.

U dítěte s ADD nedominuje impulzivita a hyperaktivita, více problémů je v oblasti pozornosti a v percepčně-motorických schopnostech, typickou je porucha efektivní distribuce pozornosti při mentální činnosti, celkově pak pomalé osobní pracovní tempo. Pro okolí jsou tyto děti méně nápadné, většinou ve výuce nevyrušují a „nezlobí“.

Dítě, které je nesoustředivé (charakteristické projevy dětí s poruchou pozornosti):

  • Má problémy se samostatnou prací a má nevyrovnaný výkon v práci ve škole
  • Neudrží pozornost při úkolu nebo hře
  • Nesoustředí se na okrajové detaily, pracuje ledabyle, s chybami, zabývá se při jednom úkolu ještě jinými aktivitami
  • Neposlouchá instrukce, dělá zbrklé, chybné závěry:
  • Si neumí uspořádat školní práci a svoje pracovní místo, není schopno udržet pořádek
  • Se zdá být duchem nepřítomné, když mluvíme přímo k němu
  • Si neumí naplánovat úkoly, pracovní, sportovní i hravé aktivity
  • Nelibě nese, odmítá a vyhýbá se angažovat v aktivitách, které vyžadují mentální úsilí a trpělivost
  • Často ztrácí nebo nemůže včas najít potřebné školní pomůcky, sešity, hračky, sportovní potřeby aj.
  • Okamžitě reaguje na zevní podněty, nechá se jimi rozptylovat

Zapomíná na denní aktivity či povinnosti, které má plnit.

Hyperaktivní a impulzivní dítě:

Má vysokou míru neuspořádané aktivity: vypadá, že je v neustálém pohybu; nenechá v klidu ruce, nohy, vrtí se na židli; vyhledává blízké předměty, s nimiž si hraje, vkládá do úst apod.; opouští své místo, prochází se po třídě ve chvíli, kdy se očekává, že bude sedět – nedokáže setrvat na svém místě, má velký pocti neklidu
Je impulzivní s malým sebeovládáním – často něco nevhodně vyhrkne; nemůže se dočkat, až na něj přijde řada; často skáče do řeči ostatním nebo je ruší; často nadměrně mluví; dostává se do nesnází tím, že si věci nedokáže předem promyslet (jeho slova a chování předchází myšlenku); nezřídka se zapojuje do fyzicky nebezpečných činností, aniž by předem zvážil možné následky (skoky z výšky, vjíždění na kole na silnici bez rozhlédnutí apod.), má problémy s činnostmi, které vyžadují klid a ticho
Má potíže s přechodem k jiné činnosti
Má nepřiměřeně silné emoční reakce i na drobné podněty
Je často sociálně nevyzrálé, má komunikační obtíže

Ne všechny příznaky platí pro každé dítě a jejich stupeň se bude případ od případu lišit! Základním kritériem je nepřiměřenost projevu vzhledem k věku dítěte a také jeho dlouhodobý výskyt.

Příčiny ADHD/ADD nejsou v současnosti zcela známé a nelze proto vždy určit jednoznačnou příčinu. Největší vliv se přisuzuje dědičnosti nebo biologickým faktorům. Mezi možné příčiny se řadí: dědičnost; biologické/fyziologické příčiny – neurologická porucha zpracování nervových impulsů; zdravotní komplikace v těhotenství nebo při porodu; znečištěné životní prostředí a strava; užívání alkoholu a drog v těhotenství.

Výskyt ADD/ADHD v dětské populaci se odhaduje v rozmezí 3-10 % dětí školního věku, u chlapců je výskyt poruchy častější než u děvčat (nejčastěji udávaný poměr 6 : 2), u děvčat bývají zpravidla projevy poruchy méně nápadné.

Těžiště diagnostiky poruchy spočívá v klinickém sledování projevů dítěte a jeho anamnézy a psychologickém vyšetření dítěte (kognitivní a percepčně-motorické funkce, pracovně-volní a emočně-sociální úroveň dítětě), ve vážnějších případech bývají také využívány neurologické vyšetřovací metody jako je elektroencefalografické vyšetření (EEG) a další zobrazovací metody vyšetření mozku. Rozbor záznamu z EEG vyšetření umožňuje odhalit i závažnější funkční abnormity. U části dětí s ADHD syndromem se vyskytují některé znaky epileptické aktivity, i když nikdy záchvat neměly a s největší pravděpodobností také mít nikdy nebudou. Jejich včasné rozpoznání je důležité pro prevenci a odstranění rizika.

Nápravné postupy vyplývají z pestrosti příznaků poruchy a jsou dány také mezioborovým přístupem. Některé používané postupy mají charakter léčby, jiné rehabilitace, jiné učení a cvičení, nelze mluvit o jediném způsobu nápravy. V lékařsky odůvodněných případech je využívána farmakoterapie (podpora pro lepší aktivaci nervových buněk), EEG-biofeedback (trénink funkcí nervové soustavy přímo na úrovni aktivace pozornosti a soustředění, posílení vůle, sebeovládání aj.) nebo pohybová rehabilitace (aktivace ochablého svalstva a zlepšení motorické koordinace). Mezi nápravné postupy patří také logopedická náprava a v neposlední řadě metody poradenské psychologie (řešení výchovných nesnází, adaptačních obtíží dítěte, nácvik relaxace aj.) a speciální pedagogiky (rozvoj percepčně-motorických funkcí, nápravné postupy u specifických poruch učení – dyslexie apod.). Možnosti nápravných postupů lze konzultovat přímo s odborníky v pedagogicko-psychologické poradně.

Stěžejní pro zdárný vývoj dítěte je však především odpovídající výchovný přístup v rodině a v době plnění školní docházky nabývá silně na významu také pedagogický přístup ve škole. Výchova může další vývoj dítěte velmi významně ovlivnit – a to jak v pozitivním, tak v negativním směru.

Ze strany rodiny a školy doporučujeme uplatňovat tyto výchovné zásady (Kebza, 2001):

  1. Vůči dítěti vystupujemes laskavostía především ze strany rodičů s láskou, spojenou s klidem, optimismem a velkou trpělivostí.
  2. Posilujeme sebevědomí dítěte, především tím, že oceníme každý jeho úspěch, ale i každou projevenou snahu. Snažíme se dítěti vycházet vstříc vytvořením vhodných podmínek k tomu, abychom mohli pochvalu a ocenění co nejčastěji projevit. Snažíme se také předcházet tomu, aby se dítě něčemu naučilo špatně. Zabráněním neúspěchu předcházíme vzniku a rozvoji pocitu méněcennosti.
  3. Vedení dítěte k práci by se mělo odehrávat spíše formou naší aktivní spoluúčasti na společné činnosti (práci i hře) než formou zadávání úkolů. Při práci dítě vedeme, povzbuzujeme a uklidňujeme slovně i občasným přátelským dotykem. Snažíme se předejít chybám a nevhodnému chování.
  4. Aktivitu dítěte založíme na jeho spontánnosti a zájmu. Práci i hraní dělíme na poměrně krátké intervaly (cca po 10-15 minutách) a tyto úseky činnosti prokládáme dostatečným odpočinkem.
  5. Dítěti umožníme dostatek spontánní hry a pohybu vůbec, a to i v průběhu pobytu ve škole, u mladších školních dětí i v průběhu samotného vyučování. Řešením většinou nejsou aktivity v rámci sportovních kroužků a oddílů, neboť řízená pohybová činnost těmto dětem vždy radost a uvolnění nemusí přinést. Dítěti bychom měli umožnit volit si při hře i práci (např. při domácí přípravě na vyučování) polohu podle jeho spontánní potřeby – tedy např. vkleče, vestoje nebo i v pohybu.
  6. Všestrannou podporu by dítě mělo nacházet především v rodině, a to u všech jejích členů. Rodinná atmosféra by měla být prostoupena duchem podpory dítěte a spolupráce s ním při hře i plnění povinností. Především my sami musím dbát na posilování přesvědčení dítěte o jeho postavení jako rovnoprávného člena rodiny.
  7. Snažíme se předcházet nedorozuměním v komunikaci mezi rodinou a školou a co nejvíce podněcujeme vzájemnou komunikaci a spolupráci. Je třeba počítat zejména zpočátku školní docházky s nižší samostatností dítěte a s nutností vyšší míry jeho vedení a podpory. Ve školních podmínkách bychom měli podle konkrétních možností třídy upřednostňovat, aby hyperaktivní dítě sedělo v lavici v blízkém dosahu pedagoga a pokud možno samo (s ohledem na minimalizaci rušivých podnětů).
  8. Dbáme na dobrý celkový zdravotní stav dítěte, usilujeme o úzkou spolupráci s ošetřujícím lékařem, který by měl být o stavu dítěte a jeho vývoji podrobně informován.
  9. Sledujme bedlivě vývoj dítěte, jeho úspěchy, ale především jeho reakce na neúspěchy. Na nepříznivě prožívané neúspěchy (zvláště ve škole) podle situace aktuálně reagujeme oceněním i malých úspěchů doma či připomenutím pozitivních vlastností dítěte. Neponechávejme dítě prožívat jeho neúspěchy o samotě, šetrně je s ním probírejme a vytvářejme včas jejich hodnotné protiklady. Nevzdávejme se ani tehdy, jsou-li obtíže dítěte velmi výrazné, nezapomínejme na možnost konzultovat nesnáze s odborníky.
  10. Zvažujme včas střízlivě a věcně nejvhodnější perspektivu dítěte z hlediska studia nebo jiné přípravy na povolání. Pro děti se syndromem ADHD nemusí být problém absolvování střední nebo dokonce vysoké školy. Jejich intelektová kapacita je srovnatelná s běžnou dětskou populací, hyperaktivní děti však přesto bývají úspěšnější spíše v praktickém povolání. Důležitá je přitom především míra spokojenosti a seberealizace dítěte v té které činnosti.

Další podněty pro pedagogické vedení dětí s ADD/ADHD:

Obecně platí: pracuje-li dítě pod kontrolou, jsou jeho výsledky mnohem lepší. Dospělý za dítě musí držet hranice, strukturovat pracovní proces, eliminovat rušivé vlivy z okolí aj. Další doporučení mohou vyplynout ze závěrů odborného vyšetření dítěte.

Úkolem pedagoga není odstraňování nežádoucích projevů dítěte. V možnostech pedagoga je však upravovat podmínky výuky tak, aby se minimalizoval vliv negativních projevů dítěte na výsledky jeho školní práce, práci celé třídy a vztahy v kolektivu dětí. Pohled dítěte může být často odlišný od vnímání situace ze strany učitele. Dětem by proto měly být ze strany pedagogů vytvářeny příležitosti ke sdělení svých pocitů a prožívaných obtíží ve výuce nebo mezi spolužáky. Základem je vztah založený na důvěře a respektování přirozené autority pedagoga.

Užitečnou pedagogickou strategií je častá zpětná vazba, nebo-li zpětně podávaná informace o kvalitě výkonu a chování (Zelinková, 2003). Pochvala a pozitivní hodnocení působí jako zpevnění žádoucího chování. Pozitivní posilování musí následovat ihned po splnění úkolu, vztahuje se přitom i na úkoly, jejichž plnění očekáváme u jiných dětí jako samozřejmé. Zpětné vazby by neměly dítě rušit v právě prováděných činnostech. Je-li zpětnou vazbou upozornění na chybu, musí následovat konkrétní doporučení, jak se chyby vyvarovat. Případné upozorňování na chyby by mělo být konkrétní, krátké a jasné. V jednání s dítětem zachováváme klid, mluvíme klidným hlasem, upřednostňujeme kontakt z očí do očí. K posilování žádoucího chování je vhodné využívat také činností, které má dítě rádo. Podávané instrukce by měly obsahovat jen několik málo kroků. K ověření pochopení a zapamatování je vhodné dítě nechat instrukce zopakovat. Náročnost a rozsah zadávaných úkolů by měly vycházet z konkrétních pracovních výsledků daného dítěte.

Jako velmi užitečný zdroj praktických informací pro výchovu a práci s touto skupinou dětí dop. pedagogům i rodičům zejména knihy:
Riefová, S.: Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. Praktické postupy pro vyučování a výchovu dětí s ADHD. Portál, Praha 1999.
Michalová, Z.: Sondy do problematiky specifických poruch chování. Tobiáš, Havlíčkův Brod 2007.

Literatura:

  • Hort, V., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. a kol.: Dětská a adolescentní psychiatrie. Portál, Praha 2000.
  • Jucovičová, D., Žáčková, H.: Metody práce s dětmi s LMD – především pro učitele a vychovatele. D+H, Praha 1998.
  • Kebza, V.: Hyperaktivní děti – informace pro rodiče. Státní zdravotní ústav, Praha 2001.
  • Kirbyová, A.: Nešikovné dítě. Portál, Praha 2000.
  • Matějček, Z. a kol.: Lehké mozkové dysfunkce. Psychiatrické centrum, Praha 1991.
  • Matějček, Z.: Učitelům dětí s lehkou dětskou encefalopatií. Ústav zdravotní výchovy, Praha 1977.
  • Michalová, Z.: Sondy do problematiky specifických poruch chování. Tobiáš, Havlíčkův Brod 2007.
  • Munden, A., Arcelus, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Portál, Praha 2002.
  • Pokorná, V.: Teorie, diagnostika a náprava specifických poruch učení a chování. Portál, Praha 2001.
  • Riefová, S.: Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. Praktické postupy pro vyučování a výchovu dětí s ADHD. Portál, Praha 1999.
  • Říčan, P., Krejčířová, D. a kol.: Dětská klinická psychologie. Grada, Praha 2001.
  • Swierkoszová, J.: Specifické poruchy chování. Diagnostika - reedukace. Ostravská univerzita, Ostrava 2006.
  • Train, A.: Specifické poruchy chování a pozornosti. Portál, Praha 1997.
  • Třesohlavá, Z.: Lehká mozková dysfunkce v dětském věku. Avicenum, Praha 1993.
  • Tyl, J., Ptáček, R., Tylová, V.: Lehké mozkové dysfunkce. FEEDBACK Institut, Praha 2000 (www.rodina.cz/rubrika/lmd)
  • Vágnerová, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. Portál, Praha 1999.
  • Vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných.
  • Zákon č. 561/2004 Sb. – Školský zákon.
  • Zelinková, O.: Poruchy učení. Portál, Praha 2003.
  • Zelinková, O.: Pedagogická diagnostika a individuální vzdělávací program. Portál, Praha 2001.

Zpracoval: Mgr. Marek Khýr